为深入贯彻落实国家及省、市关于医保基金监管工作的决策部署，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全，市医疗保障局于近期组织开展了医保基金管理突出问题专项整治“DIP支付方式”病案检查，查处了一批违法违规使用医保基金的案件。现选取部分医疗机构典型案例予以公开曝光，旨在发挥警示震慑作用，引导全市定点医药机构和参保人员自觉遵守法律法规，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

1.邵东市人民医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，邵东市人民医院在治疗某患者时，为了获取更高分值，仅根据患者临床表现与主诉，未开展头部CT或核磁等影像学检查，就将患者主要诊断为大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用5454.98元，涉及DIP医保基金6171.00元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

2.邵东市中医医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，邵东市中医医院在治疗某患者时，为了获取更高分值，仅根据患者临床表现与主诉，未开展头部CT或核磁等影像学检查，就将患者主要诊断为大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死，诊断依据不充分，此病例涉及医疗总费用6361.21元，涉及DIP医保基金6754.67元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

3.城步苗族自治县人民医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，城步苗族自治县人民医院在治疗患者彭某、黄某、李某时，对彭某、黄某未开展肺功能检查，且CT报告结果显示为“慢支并肺气肿，双肺支气管扩张并多发感染，未见狭窄或阻塞证”，但该院为了获取更高分值，就将患者彭某、黄某主要诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分；对患者李某未开展头部CT或核磁等影像学检查，但该院为了获取更高分值，就将患者李某主要诊断为大脑动脉栓塞引起的脑梗死，且并未开展任何治疗措施。以上3份病例中，分别涉及医疗总费用3727.00元、3554.25元、35281.50元，分别涉及DIP医保基金4247.14元、4241.22元、20824.69元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。 

4.洞口县中医医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，洞口县中医医院在治疗某患者时，CT报告结果显示为“大脑动脉狭窄引起的脑梗死”，就将患者主要诊断为大脑动脉血栓形成引起的脑梗死，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用6828.29元，涉及DIP医保基金8631.03元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

5.新宁崀山医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，新宁崀山医院在治疗某患者邓某、姚某时，以患者邓某提供的既往外院MRI检查结果作为依据，无入院48小时内的CT或核磁阳性结果证明，但该院为了获取更高分值，就将患者邓某主要诊断为大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死，诊断依据不充分，此病例涉及医疗总费用8914.86元，涉及DIP医保基金7734.07元；在治疗患者姚某时，未开展肺功能或CT检查，且病史/体征均不支持，但该院为了获取更高分值，就将患者姚某主要诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，此病例涉及医疗总费用9005.47元，涉及DIP医保基金5668.28元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。 

6.新宁县人民医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，新宁县人民医院在治疗某患者时，为了获取更高分值，未开展头部CT或核磁等影像学检查，就将患者主要诊断为未特指的脑梗死，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用5399.56元，涉及DIP医保基金3250.07元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

7.武冈市人民医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，武冈市人民医院在治疗某患者时，为了获取更高分值，未开展肺功能或CT检查，就将患者主要诊断为未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用2876.36元，涉及DIP医保基金4507.63元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》及相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

8.大祥区红旗路街道社区卫生服务中心编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，大祥区红旗路街道社区卫生服务中心在治疗某患者时，为了获取更高分值，未开展头部CT或核磁等影像学检查，就将患者主要诊断为未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用2584.15元，涉及DIP医保基金3161.73元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

9.国际米兰百度体育中医医院北塔分院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，国际米兰百度体育中医医院北塔分院在治疗某患者时，为了获取更高分值，未开展肺功能或CT检查，就将患者主要诊断为未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用3172.98元，涉及DIP医保基金3806.30元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。

10.绥宁县人民医院编码高套典型案例

2025年9月，国际米兰百度体育医保局专项检查发现，绥宁县人民医院在治疗某患者时，为了获取更高分值，未开展头部CT或核磁等影像学检查，就将患者主要诊断为未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重，且并未开展任何治疗措施，诊断依据不充分。此病例涉及医疗总费用10698.34元，涉及DIP医保基金5892.83元。当地医保部门依据《国际米兰百度体育区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）监管考核办法》，相关法律法规和医保服务协议，已追回涉及的DIP医保基金。